第十四章 老人問題與臨終關懷
I.老人問題
「白髮是榮耀的冠冕。」
聖經/箴言十六31
一.前言
臺灣已逐漸走上老化的現象。老人的問題成為現代嚴重的社會問題之一。
台彎高齡人口(>65 歲)比率預估表
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年代 |
1990年 |
2000年 |
2010年 |
2020年 |
2030年 |
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老人人口(%) |
7% |
8.23% |
9.65% |
13.66% |
??? |
老人問題就像青年問題一樣，只是一個「人的問題」而已。我們仍舊要以人的角度來看它。
老人有人的須要，也有人的尊嚴。
同時，「家有一老，如有一寶」。老人可以是社會的一個好的資源。
他也提醒我們，人是有限的。
二.老人的特殊須要
老人的特殊須要：
(1)身體的 慢性病如關節炎、帕金森氏症、阿茲海默氏症等。
(2)心理的 如退休症候群、失去安全敢、喪偶等
(3)財力的 沒有固定收入、須仰賴兒女等
(4)靈魂的 須要有一個可以安身立命的信仰
三.老人與其它家人的關係
四.老人與社區的關係
五.老人的關照
1.老人的關照須著重於尊重、諒解、關懷等：
1.融入﹝integration﹞不要排除老人於社會的主流
2.提供設施與服務﹝adaption﹞：關照與學習之機會
3.全方位的關懷﹝comprehesiveness﹞：包括靈魂體的須要，也
要鼓勵老人社會服務的第二春如義工等
2.長期照顧導致的倫理問題：
﹝1﹞是否進養老院
﹝2﹞臨床和社會因素
﹝3﹞誰來決定
﹝4﹞如何送去
﹝5﹞誰來付款
﹝6﹞病人權利
﹝7﹞治療的抉擇 等
六.老人福利政策
鼓勵全民參與老人的福利事工。
七.討論
1.如何維護老年人生命的尊嚴?
2.老年人的最大須求為何?
3.老年居家安養最大的問題為何?
4.你覺得應把老年人送往養老院嗎?
5.老人福利應以何為最大考量?
6.如何發展老人與社區的良好互動?
八.結論
九.參考資料
1.「認識生命倫理學」 (1997)鄂爾著,p121-136; 168-196.
2. 參考網站：
(1).中華民國老人福利推動聯盟 www.oldpeople.org.tw；內有各種相關法規、社區照顧、老人保護、醫療與保健資料等。
(2). Lkk虛擬銀髮福利館 www.lkk.org.tw；內有各種相關法規、社區照顧、老人保護、醫療與保健、老人相關文章、銀髮族須知等資料。
II.臨終關懷
「今日你要與我同在樂園裡了。」 聖經/路加二十三43
一.前言
死亡或臨終不必是老人的專利，年輕人也有可能。
臨終，面對死亡也是一種最後的成長學習。
是展現我們對生命意義肯定的機會。
是我們抓住生命方向的最後機會。
(1).死亡不是威脅(threat)，而是一種挑戰(challenge)。
我們應如何去面對挑戰，並建立一個具有意義的生命完結篇。
(2).死亡是生命整個過程的一部份，沒有死亡生命不夠完全。
面對死亡使我們生命更成熟。
臨終也是生命的一課。
在臨終時我們還有必須學習的東西。
(3).臨終時是病人與家屬彼此表示愛的時刻。
臨終的病人並不可怕或厭惡。不要被這種巨變而受打擊。
二.臨終關懷之定義與目的
1.定義
「臨終關懷」是在1967年由英國桑德斯(Dr.
Cicely Saunders)首先
提出的。在倫敦創St. Christopher Hospice機構。
「臨終關懷」(Hospice)源於中世紀，原意是說明朝聖者或旅行者中
途休息、重新補充體力的驛站。後引申為一套組織化的醫療方
案，用來幫助那些暫停於人生路途最後一站者。
一有人將臨終關懷翻譯成「安寧關懷」。
2.目的
「臨終關懷」組織的目的，是希望幫助末期病人瞭解死亡，且進而接
納死亡的事實，並使自己活得更像真實的自己。另一方面，則
是希望給予病患家屬精神上的鼓勵與支持，幫助他們承受事實
的力量，進而坦然接受一切既將面對的問題。
3.理念
[1] 以照顧為主
「臨終關懷」組織的服務者重於死亡前病人疼痛的控制與死亡後家人
情緒的支持。
並不是重治療。
[2]重視生命品質
[3]尊重生命尊嚴、尊重瀕死病患權利
三.台灣臨終關懷醫療簡史
1987年 馬偕醫院成立小組並，定Hospice為安寧照顧。
1990年 馬偕醫院正式成立安寧病房。
年底，成立安寧照顧基金會。
1991年 孫逸仙醫院在癌病，居家護理中心也開始照顧末期病人。
1993年 康泰醫療教育基金會正式成立專門從事臨終關懷之機構，
彰化基督教醫院成立緩和醫療居家照顧。
1994年 天主教耕莘醫院成立聖若瑟病房，蓮花臨終關懷基金會成立。
1995年 臺大醫院成立緩和醫療病房。
1996年 天主教聖功醫院成立安寧病房。
*
1999年 行政院通過「緩和醫療條例草案」
2002年 立法院通過修正「緩和醫療條例草案」
四.臨終的死亡的心理
1.病人面對死亡的心理過程：
A.庫布勒.羅斯(Elizabeth
Kubbler-Ross)的末期病患精神狀況「五階段」模式
(1).否認與孤離(denial and isolation)
(2).憤怒(anger)
(3).磋商(bargain)
(4).憂鬱(depression)
(5).接受(acceptance)
(1).否認與孤離
第一階段往往是「絕不是我，不可能是真的」。是精神上的緩衝與心理自衛的正常現象。
同時也開始有孤離的感覺。
(2).憤怒
接著會問"Why me?"。開始有一些負面的情緒出現。病人較難纏。
家人與醫療人員須有耐心與愛心。使他不感到孤單，重新尋找到生命的意義。
(3).磋商
不是每個人都會經過這階段。
大部分有宗教信仰的人會和上帝討價還價，希望上帝能多給一點時間重新做人，或為教會服務等。
(4).憂鬱
對於日益嚴重的病情，憤怒的情緒也逐漸被一種自我喪失的感覺取代，而表現出消沉抑鬱。
這種抑鬱又可分成兩種:
<1>反應性的(reactive):患者為已造成的損失所表現出來的負面的情緒。
如，不再有一個健康的身體，或因生病而失去一些金錢上的損失等。
<2>預備性的(preparative):患者為將來可能造成損失所表現
的負面的情緒。如擔心幼兒寡婦日後的生活問題等。
可以多鼓勵，安慰之。也應讓病者把心情表達出來。
但有時多說無益，只要全心陪伴在側可能是上策。
(5).接受
末期病患行將告別人世，也是最後階段了。
接受並非是愉快的。有的是很無可奈何，有的是已放棄希望的接受事實。
亦有的接受卻抱著極大的希望。
但亦有的是很憤怒的接受這事實。
只有心平氣和的接受才會有生命的尊嚴。大部份有宗教信仰的會是這類。
這時期反而是家人更須要多受安慰。
除上述之外庫布勒.羅斯亦認為有很多有宗教信仰的人，一直抱有「希望」─一種對來生或永生的希望，而坦然的面對。
而有些人具有一個崇高意志與人格，甚至他是一個無神論者，也有可能在最後生死關頭，表現出生命的尊嚴。
有關庫布勒.羅斯五階段之評論：
<1>文化因素
<2>死亡學教育
<3>醫學發達
<4>較缺乏正面觀察
B.席內德曼(Edwin
Schneidman)也提出「情緒蜂巢」(Hive of affect)
的說法，依個人個性描寫癌症病患的幾種行為模式：
(1).奮堅者(Postponer)：這種病人堅持到底，絲毫不放棄機會要與死亡纏鬥，並一直否認將死的事實。
(2).認命者(acceptor)：此人非常認命安靜，深思就理，無可奈何卻預備赴死。
(3).輕藐者(disdainer)：不相信自己既將死亡的事實，對別人的幫助總嗤之以鼻。
(4).歡迎者(welcomer)：這種病人早已厭世，正準備隨時要離去。
(5).無懼者(unafraid)：對於死亡表現一副毫無所謂的樣子，甚至還能嘻笑的設法去消譴他人，使他人的恐懼緩和。
(6).克制者(stoic)：面對死亡時，他們仍一樣感到憂慮，只是拘謹的拒絕表現出沮喪的樣子。
(7).少輸者(make the best of a bad situation)：雖知將死，卻還希望在死前多一點掙扎，以爭取一些現實的利益。
他認為這些經歷往往呈出一片複雜的理性與情感狀，有時快、有時慢，有時持續很久、有時很快就過去，全視各人而異。
五.家屬反應
1.家屬如何面對臨終親人
是否具實相告病情？開誠布公原則。
如何和病人談起死亡問題？
如何安撫病人的情緒？
是否應搶救？
癌病末期是否應使用痲醉劑？
其它如何與之相處問題
2.家屬面對病亡親人之反應
(1) 立既之反應
(2) 哀傷之反應
[1]情緒反應
[2]生理反應
[3]心理反應
[4]靈理反應
六.個人如何面對臨終問題
如何預作準備？
預立遺囑
七.如何度過瀰留期
病人
家屬
親朋
八.安寧療護
1. 定義
依據世界衛生組織(WHO)的定義為：是指對於那些得了不癒之症者，所採行全人化照顧，以維護病人和家人最佳的生命品質；主要是透過疼痛控制，緩和身體上其它不適的症狀，同時，處理病患及家屬心理、社會和心靈上的問題。
2. 四全照顧
(1)全人照顧：既身、心、靈完整療護。
(2)全家照顧：既心存病患，亦關懷家屬。
(3)全程照顧：既伴病患行至臨終，也輔導家屬度過低潮。
(4)全對照顧：既結合醫生、護士、心理學家、社工人員、物理治療師、
職能治療師、宗教家、義工等，共同照顧病患及家屬。
九.討論
1.何謂「庫布勒.羅斯五階段」?
試以中國人的觀點評論之。
2.當你知道自己是一個不治病患時，你會有何反應?
3.當你知道自己最愛的親人得了一個不治之病時，你的反應如何?
4.你如何面對一個瀰留的親人?
5.瀰留時是否應給病患麻醉劑?為何?
6.試預立一個遺囑。
十.結論
十一.參考資料
1.「認識生命倫理學」 (1997)鄂爾著,p121-136;
168-196.
2.「生與死」(1995)波伊曼著,p35-50;
195-206.
3.「死亡的尊嚴與生命的尊嚴」(1986)傅偉勳著,
4.「成長的最後階段」(1993)羅莎等著,孫振青編譯,
5.「末期病人的身心護理」(1990)約翰.辛頓著,沈秋桂譯,
6.「超越生死河」(1998)陳俊輝著，紅螞蟻圖書，p.50-55.
7.「臨終病人的生命品質」(1985)陳美伶著，弘遠出版社，p.43-44.
8.「現今臨終體制之思」(1987)李杏雀著，超遠出版社， p.92-93.
9.「關懷臨終病人」(1988) 吳庶深著，香港春茂出版社，p.123-125.
10."Bioethics and the future of medicine"
(1995) ed. by Kilner,
et al., p279-289.
11."Christian care at life's
end" (1993) Missouri Synod
12."Medical ethics"
(1997) by Campbell et al.,p136-154.
13.”A new way to care for the dying” (1984), by M. Hamilton and H. Reid.
十二.影片欣賞：愛是永不止息﹝陳成貴與呂院雅的愛情故事﹞
十三.附錄
1. 桑德絲 ( Dame Cicely Saunders )簡介: (摘自溪湖安寧網站)
1918年:生於英國。開創了全世界第一家有特殊服務方案的醫院.
1940年:接受護士訓練成為護士, 後因患背痛無法再任護士之職, 但她熱愛照顧病人.
1947年:成為社工人員, 繼續在醫院中服務病人。
1945年:她受洗為基督徒,.
1947年:她照顧一位年輕的癌症病人大衛．塔斯馬, 兩人建立起深厚的友誼。於是桑德斯
決定為癌症病人建立一個像家而較不像醫院的地方。她在三十三歲時進入醫學院,
四十歲以前終於成為正式醫師。
1948年:大衛去世, 並將他的遺產五百英鎊都留給桑德斯。
1958年到1965年: 她與幾位醫師同事研究出許多能夠減輕癌症病人痛苦的新藥。
1963年:開始建築醫院於英國倫敦.
1967年:醫院落成，取名 St. Christopher Hospice，開創了全世界第一家有特殊服務方
案的醫院，以醫療團隊合作方式照顧癌症末期病人，陪他們走完生命全程，並輔
導家屬度過哀慟時期。聖克里思多福安寧院建立迄今已成為文明社會與人道醫療
的驕傲。目前，英國已有一百多家 Hospice。 台灣也已經進行安寧照顧服務。
2.台灣現有安寧病房，提供癌症末期病人住院服務之醫院
依成立時間分序（資料並不完全）
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醫 院 名 稱 |
成立時間 |
病房數 |
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79年2月創立 |
共63床 |
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82年6月 |
共○床 |
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83年3月 |
共19床 |
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84年6月 |
共17床 |
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84年7月 |
共13床 |
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84年10月 |
共17床 |
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85年4月 |
共13床 |
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85年8月 |
共8床 |
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86年7月 |
共21床 |
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86年7月 |
共15床 |
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87年4月 |
共9床 |
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87年6月 |
共12床 |
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87年7月 |
共7床 |
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87年9月 |
共9床 |
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87年11月 |
共16床 |
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88年12月 |
共35床 |
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89年1月 |
共15床 |
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89年2月 |
共4床 |
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89年2月 |
共10床 |
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89年5月 |
共12床 |
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89年7月 |
共12床 |
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90年2月 |
共23床 |
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91年3月 |
共5床 |
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91年6月 |
共12床 |
註：＊為非健保局核定試辦整合性安寧緩和醫療病房
3. 安寧緩和醫療條例
發文日期：中華民國八十九年六月七日
發文字號：
華總一義字第八九００一三五０八０號令公布
安寧緩和醫療條例
第
一 條 為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例；本條例未規 定
者，適用其他有關法律之規定。
第 二 條 本條例所稱主管機關：在中央為行政院衛生署；在直轄市為直轄市政府；在縣（市
）為縣（市）政府。
第 三 條 本條例專用名詞定義如下：
一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，
或不施行心肺復甦術。
二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內
病程進行至死亡已不可避免者。
三、心肺復甦術：指對臨終或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救
藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。
四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或一部之人。
第 四 條 末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。
前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人簽署：
一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施
安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。
第 五 條 二十歲以上具有完全行為能力之人，得預立意願書。 前項意願書，意願人得預立醫
療委任代理人，並以書面載明委任意旨，於其無法表達意願時，由代理人代為簽署。
第 六 條 意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。
第 七 條 不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
一、應由二位醫師診斷確為末期病人
二、應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。 前
項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。 末期病人意識昏迷或無法
清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得
與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反。 前項最近親屬之
範圍如下：
一、配偶。
二、成人直系血親卑親屬。
三、父母。 四、兄弟姐妹。
五、祖父母。
六、曾祖父母或三親等旁系血親。
七、一親等直系姻親。 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思
表示不一致時，依前項各款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者
如有不同之意思表示，應於安寧緩和醫療實施前以書面為之。
第 八 條 醫師為末期病人實施安寧緩和醫療時，應將治療方針告知病人或其家屬。但病人有
明確意思表示欲知病情時，應予告知。
第 九 條 醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，應將第四條至第八條規定之事項，詳細記載於
病歷；意願書或同意書並應連同病歷保存。
第 十 條 醫師違反第七條規定者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰，並得處一個月以
上一年以下停業處分或廢止其執業執照。
第十一條 醫師違反第九條規定者，處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰。
第十二條 本條例所定之罰鍰、停業及廢止執業執照，由直轄市、縣（市）主管機關處罰之。
第十三條 依本條例所處之罰鍰，經限期繳納，屆期未繳納者，移送法院強制執行。
第十四條 本條例施行細則，由中央主管機關定之。
第十五條 本條例自公布日施行。