全 民 健 康 保 險 法

( 本 文 僅 供 參 考 , 一 切 以 本 署 書 面 資 料 為 準 )

中 華 民 國 八 十 三 年 八 月 九 日 總 統 華 總 ( 一 ) 義 字 第 四 七 ○ 五 號 令 公 布
中 華 民 國 八 十 三 年 十 月 三 日 總 統 華 總 ( 一 ) 義 字 第 五 八 六 五 號 令 修 正 公 布 第 八 十 七 條 ; 並 增 訂 第 十 一 條 之 一 及 第 六 十 九 條 之 一 條 文


第 一 章   總 則
第 二 章   保 險 人 、 保 險 對 象 及 投 保 單 位
第 三 章   保 險 財 務
第 四 章   保 險 給 付
第 五 章   醫 療 費 用 支 付
第 六 章   保 險 醫 事 服 務 機 構
第 七 章   安 全 準 備 及 行 政 經 費
第 八 章   罰 則
第 九 章   附 則

第 一 章 總 則

第 一 條  

為 增 進 全 體 國 民 健 康 , 辦 理 全 民 健 康 保 險 ( 以 下 簡 稱 本 保 險 ) , 以 提 供 醫 療 保 健 服 務 , 特 制 定 本 法 ; 本 法 未 規 定 者 , 適 用 其 他 有 關 法 律 。

第 二 條 

本 保 險 於 保 險 對 象 在 保 險 有 效 期 間 , 發 生 疾 病 、 傷 害 、 生 育 事 故 時 , 依 本 法 規 定 給 與 保 險 給 付 。

第 三 條 

本 保 險 之 主 管 機 關 為 中 央 衛 生 主 管 機 關 。

第 四 條 

為 監 理 本 保 險 業 務 , 並 提 供 保 險 政 策 、 法 規 之 研 究 及 諮 詢 事 宜 , 應 設 全 民 健 康 保 險 監 理 委 員 會 。
前 項 委 員 會 , 由 有 關 機 關 、 被 保 險 人 、 雇 主 、 保 險 醫 事 服 務 機 構 等 代 表 及 專 家 組 成 之 ; 其 組 織 規 程 , 由 主 管 機 關 擬 訂 , 報 請 行 政 院 核 定 後 發 布 之 。

第 五 條 

為 審 議 本 保 險 被 保 險 人 、 投 保 單 位 及 保 險 醫 事 服 務 機 構 對 保 險 人 核 定 之 案 件 發 生 爭 議 事 項 , 應 設 全 民 健 康 保 險 爭 議 審 議 委 員 會 。
前 項 委 員 會 , 由 主 管 機 關 代 表 、 法 學 、 醫 藥 及 保 險 專 家 組 成 之 ; 其 組 織 規 程 及 爭 議 事 項 審 議 辦 法 , 由 主 管 機 關 擬 訂 , 報 請 行 政 院 核 定 後 發 布 之。
被 保 險 人 及 投 保 單 位 對 爭 議 案 件 之 審 議不 服 時 , 得 依 法 提 起 訴 願 及 行 政 訴 訟 。

第 二 章 保 險 人 、 保 險 對 象 及 投 保 單 位

第 六 條

本 保 險 由 主 管 機 關 設 中 央 健 康 保 險 局 為 保 險 人 , 辦 理 保 險 業 務 。
中 央 健 康 保 險 局 之 組 織 , 以 法 律 定 之 。

第 七 條

本 保 險 之 保險 對 象 分 為 被 保 險 人 及 其 眷 屬 。

第 八 條

被 保 險 人 分 為 下 列 六 類 :
一 、 第 一 類 :
二 、 第 二 類 :
三 、 第 三 類 :

四 、 第 四 類 : 志 願 役 軍 官 、 士 官 及 士 兵 之 眷 屬 領 有 軍 眷 補 給 證 或 軍 眷 身 分 證 之 家 戶 代 表 。

五 、 第 五 類 : 合 於 社 會 救 助 法 規 定 之 低 收 入 戶 戶 長 。

六 、 第 六 類 :
前 項 第 三 款 第 一 目 實 際 從 事 農 業 工 作 者 及 第 二 目 實 際 從 事 漁 業 工 作 者 , 其 認 定 標 準 及 資 格 審 查 辦 法 , 由 中 央 農 業 主 管 機 關 會 同 主 管 機 關 定 之 。 第 九 條
各 類 被 保 險 人 之 眷 屬 , 規 定 如 下 :
一 、 第 一 類 至 第 三 類 被 保 險 人 之 眷 屬 :
二 、 第 四 類 被 保 險 人 之 眷 屬 :
三 、 第 五 類 被 保 險 人 之 共 同 生 活 親 屬 。
四 、 第 六 類 被 保 險 人 之 眷 屬 :
第 十 條
具 有 中 華 民 國 國 籍 者 , 應 符 合 下 列 各 款 規 定 資 格 之 一 , 始 得 參 加 本 保 險 為 保 險 對 象 :
凡 具 有 外 國 國 籍 , 在 臺 閩 地 區 領 有 外 僑 居 留 證 , 並 符 合 第 八 條 第 一 項 第 一 款 第 一 目 至 第 三 目 與 第 四 款 所 定 被 保 險 人 及 其 符 合 第 九 條 第 一 款 、 第 二 款 所 定 眷 屬 資 格 者 , 始 得 參 加 本 保 險 為 保 險 對 象 。

第 十 一 條

有 下 列 情 形 者 之 一 者 , 不 得 參 加 本 保 險 , 已 參 加 者 , 應 予 退 保 :
第 十 一 條 之 一
符 合 第 十 條 規 定 之 保 險 對 象 , 除 第 十 一 條 所 定 情 形 外 , 應 一 律 參 加 本 保 險 。

第 十 二 條

第 一 類 被 保 險 人 不 得 為 第 二 類 及 第 三 類 被 保 險 人 ; 第 二 類 被 保 險 人 不 得 為 第 三 類 被 保 險 人 ; 第 一 類 至 第 三 類 被 保 險 人 不 得 為 第 四 類 至 第 六 類 被 保 險 人 。
具 有 被 保 險 人 資 格 者 , 並 不 得 以 眷 屬 身 分 投 保 。

第 十 三 條

被 保 險 人 之 眷 屬 , 應 隨 同 被 保 險 人 辦 理 投 保 及 退 保 。

第 十 四 條

各 類 被 保 險 人 之 投 保 單 位 如 下 :
第 八 條 第 一 項 第 六 款 第 二 目 規 定 之 被 保 險 人 及 其 眷 屬 , 得 徵 得 其 共 同 生 活 之 其 他 類 被 保 險 人 所 屬 投 保 單 位 同 意 後 , 以 其 為 投 保 單 位 。 但 其 保 險 費 應 依 第 二 十 六 條 規 定 分 別 計 算 。
第 一 項 第 四 款 規 定 之 投 保 單 位 , 應 設 專 責 單 位 或 置 專 人 , 辦 理 本 保 險 有 關 事 宜 。

第 十 五 條

保 險 效 力 之 開 始 或 終 止 , 自 合 於 第 十 條 及 第 十 一 條 所 定 條 件 或 原 因 發 生 之 日 起 算 。

第 十 六 條

投 保 單 位 應 於 保 險 對 象 合 於 投 保 條 件 之 日 起 三 日 內 , 向 保 險 人 辦 理 投 保 ; 並 於 退 保 原 因 發 生 之 日 起 三 日 內 , 向 保 險 人 辦 理 退 保 。

第 十 七 條

保 險 對 象 及 投 保 單 位 於 辦 理 各 項 保 險 手 續 , 應 提 供 所 需 之 資 料 或 文 件 ; 對 主 管 機 關 或 保 險 人 因 業 務 需 要 所 為 之 訪 查 或 查 詢 , 不 得 規 避 、 拒 絕 、 妨 礙 或 作 虛 偽 之 證 明 、 報 告 或 陳 述 。

第 三 章 保 險 財 務

第 十 八 條

第 一 類 至 第 四 類 被 保 險 人 及 其 眷 屬 之 保 險 費 , 依 被 保 險 人 之 投 保 金 額 及 其 保 險 費 率 計 算 之 。

第 十 九 條

前 條 被 保 險 人 及 其 每 一 眷 屬 之 保 險 費 率 以 百 分 之 六 為 上 限 ; 開 辦 第 一 年 以 百 分 之 四 • 二 五 計 繳 保 險 費 ; 第 二 年 起 , 依 第 二 十 條 規 定 重 新 評 估 保 險 費 率 ; 如 需 調 整 , 由 主 管 機 關 報 請 行 政 院 核 定 之 。
本 保 險 實 施 後 , 前 二 年 盈 虧 , 由 中 央 撥 補 之 。
眷 屬 之 保 險 費 , 由 被 保 險 人 繳 納 ; 超 過 五 口 者 , 以 五 口 計 。

第 二 十 條

本 保 險 之 保 險 費 率 , 由 保 險 人 至 少 每 兩 年 精 算 一 次 , 每 次 精 算 二 十 五 年 。
前 項 保 險 費 率 , 由 主 管 機 關 聘 請 精 算 師 、 保 險 財 務 專 家 、 經 濟 學 者 及 社 會 公 正 人 士 十 五 至 二 十 一 人 組 成 精 算 小 組 審 查 之 。
保 險 費 率 經 精 算 結 果 , 有 下 列 情 形 之 一 者 , 由 主 管 機 關 重 行 調 整 擬 訂 , 報 請 行 政 院 核 定 之 :
第 二 十 一 條
第 一 類 至 第 四 類 被 保 險 人 之 投 保 金 額 , 由 主 管 機 關 擬 訂 分 級 表 , 報 請 行 政 院 核 定 之 。
前 項 投 保 金 額 分 級 表 之 下 限 與 中 央 勞 工 主 管 機 關 公 布 之 基 本 工 資 相 同 ; 基 本 工 資 調 整 時 , 該 下 限 亦 調 整 之 。
適 用 第 一 項 投 保 金 額 分 級 表 最 高 一 級 投 保 金 額 之 被 保 險 人 , 其 人 數 超 過 被 保 險 人 總 人 數 之 百 分 之 三 , 並 持 續 十 二 個 月 時 , 主 管 機 關 應 自 次 月 調 整 投 保 金 額 分 級 表 , 加 高 其 等 級。

第 二 十 二 條

第 一 類 及 第 二 類 被 保 險 人 之 投 保 金 額 , 依 下 列 各 款 定 之:
第 四 類 被 保 險 人 , 以 其 家 戶 內 軍 人 之 薪 資 所 得 為 投 保 金 額 。
第 一 類 及 第 二 類 被 保 險 人 為 無 固 定 所 得 者 , 其 投 保 金 額 , 由 該 被 保 險 人 依 投 保 金 額 分 級 表 所 定 數 額 自 行 申 報 , 並 由 保 險 人 查 核 ; 如 申 報 不 實 , 保 險 人 得 逕 予 調 整 。

第 二 十 三 條

第 三 類 被 保 險 人 之 投 保 金 額 , 以 第 八 條 第 一 項 第 一 款 第 二 目 、 第 三 目 及 第 二 款 所 定 被 保 險 人 之 平 均 投 保 金 額 計 算 之 。 但 保 險 人 得 視 該 類 被 保 險 人 及 其 眷 屬 之 經 濟 能 力 , 調 整 投 保 金 額 等 級 。

第 二 十 四 條

第 一 類 、 第 二 類 及 第 四 類 被 保 險 人 依 第 二 十 二 條 規 定 之 所 得 , 如 於 當 年 二 月 至 七 月 調 整 時 , 投 保 單 位 應 於 當 年 八 月 底 前 將 調 整 後 之 投 保 金 額 通 知 保 險 人 ; 如 於 當 年 八 月 至 次 年 一 月 調 整 時 , 應 於 次 年 二 月 底 前 通 知 保 險 人 。 投 保 金 額 之 調 整 , 均 自 通 知 之 次 月 一 日 生 效 。

第 二 十 五 條

第 五 類 保 險 對 象 之 保 險 費 , 以 精 算 結 果 之 全 體 保 險 對 象 每 人 平 均 保 險 費 計 算 之 。

第 二 十 六 條

第 六 類 保 險 對 象 之 保 險 費 , 以 精 算 結 果 之 全 體 保 險 對 象 每 人 平 均 保 險 費 計 算 之 。
眷 屬 之 保 險 費 , 由 被 保 險 人 繳 納 ; 超 過 五 口 者 , 以 五 口 計 。

第 二 十 七 條

本 保 險 保 險 費 之 負 擔 , 依 下 列 規 定 計 算 之 :
一 、 第 一 類 被 保 險 人 :
二 、 第 二 類 被 保 險 人 及 其 眷 屬 自 付 百 分 之 六 十 , 省 ( 市 ) 政 府 補 助 百 分 之 四 十 。
三 、 第 三 類 被 保 險 人 及 其 眷 屬 自 付 百 分 之 三 十 , 中 央 政 府 補 助 百 分 之 四 十 , 直 轄 市 政 府 補 助 百 分 之 三 十 , 省 政 府 補 助 百 分 之 二 十 , 縣 ( 市 ) 政 府 補 助 百 分 之 十 。
四 、 第 四 類 被 保 險 人 及 其 眷 屬 自 付 百 分 之 四 十 , 國 防 部 補 助 百 分 之 六 十 。
五 、 第 五 類 被 保 險 人 , 在 省 轄 區 域 , 由 中 央 社 政 主 管 機 關 補 助 百 分 之 十 五 , 省 政 府 補 助 百 分 之 二 十 , 縣 ( 市 ) 政 府 補 助 百 分 之 六 十 五 ; 在 直 轄 市 區 域 , 由 直 轄 市 政 府 全 額 補 助 。
六 、 第 八 條 第 一 項 第 六 款 第 一 目 之 被 保 險 人 所 應 付 之 保 險 費 , 由 行 政 院 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 補 助 ; 眷 屬 之 保 險 費 自 付 百 分 之 三 十 , 行 政 院 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 補 助 百 分 之 七 十 。
七 、 第 八 條 第 一 項 第 六 款 第 二 目 之 被 保 險 人 及 其 眷 屬 自 付 百 分 之 六 十 , 中 央 政 府 補 助 百 分 之 四 十 。

第 二 十 八 條

第 一 類 至 第 四 類 被 保 險 人 所 屬 之 投 保 單 位 或 政 府 應 負 擔 之 眷 屬 人 數 , 依 第 一 類 至 第 四 類 被 保 險 人 實 際 眷 屬 人 數 平 均 計 算 之 。

第 二 十 九 條

本 保 險 保 險 費 依 下 列 規 定 , 按 月 繳 納 :
一 、 第 一 類 及 第 四 類 被 保 險 人 應 自 付 之 保 險 費 , 由 投 保 單 位 負 責 扣 、 收 繳 , 並 須 於 次 月 底 前 , 連 同 投 保 單 位 應 負 擔 部 分 , 一 併 向 保 險 人 繳 納 。
二 、 第 二 類 、 第 三 類 及 第 六 類 被 保 險 人 應 自 付 之 保 險 費 , 按 月 向 其 投 保 單 位 繳 納 , 投 保 單 位 應 於 次 月 底 前 , 負 責 彙 繳 保 險 人 。
三 、 第 五 類 被 保 險 人 之 保 險 費 , 由 應 補 助 保 險 費 之 各 級 政 府 , 於 當 月 五 日 前 撥 付 保 險 人 。
四 、 第 二 類 至 第 四 類 及 第 六 類 被 保 險 人 之 保 險 費 , 應 由 各 級 政 府 、 國 防 部 或 行 政 院 國 軍 退 除 役 官 兵 輔 導 委 員 會 補 助 部 分 , 每 半 年 一 次 於 一 月 底 及 七 月 底 前 預 撥 保 險 人 , 於 年 底 時 結 算 。
本 保 險 之 保 險 費 , 應 於 被 保 險 人 投 保 當 月 繳 納 全 月 保 險 費 , 退 保 當 月 免 繳 保 險 費 。

第 三 十 條

投 保 單 位 或 被 保 險 人 未 依 前 條 規 定 期 限 繳 納 保 險 費 者 , 得 寬 限 十 日 ; 逾 寬 限 期 仍 未 繳 納 者 , 自 寬 限 期 滿 之 翌 日 起 至 完 納 前 一 日 止 , 每 逾 一 日 加 徵 其 應 納 費 額 百 分 之 零 點 五 滯 納 金 。 但 加 徵 之 滯 納 金 額 , 以 至 應 納 費 額 之 一 倍 為 限 。
保 險 人 對 前 項 投 保 單 位 或 被 保 險 人 經 通 知 其 應 繳 滯 納 金 逾 三 十 日 仍 未 繳 納 者 , 得 依 法 訴 求 。
保 險 人 於 起 訴 之 日 起 , 在 投 保 單 位 或 被 保 險 人 未 繳 清 保 險 費 及 滯 納 金 前 , 暫 行 拒 絕 給 付 。 但 被 保 險 人 應 繳 部 分 之 保 險 費 已 扣 繳 或 繳 納 於 投 保 單 位 者 , 不 在 此 限 。

第 四 章  保 險 給 付

第 三 十 一 條

保 險 對 象 發 生 疾 病 、 傷 害 或 生 育 事 故 時 , 由 保 險 醫 事 服 務 機 構 依 本 保 險 醫 療 辦 法 , 給 予 門 診 或 住 院 診 療 服 務 ; 醫 師 並 得 交 付 處 方 箋 予 保 險 對 象 至 藥 局 調 劑 。
前 項 醫 療 辦 法 , 由 主 管 機 關 擬 訂 , 報 請 行 政 院 核 定 後 發 布 之 。
第 一 項 藥 品 之 交 付 , 依 藥 事 法 第 一 百 零 二 條 之 規 定 辦 理 。

第 三 十 二 條

本 保 險 為 維 護 保 險 對 象 之 健 康 , 主 管 機 關 應 訂 定 項 目 及 實 施 辦 法 , 辦 理 預 防 保 健 服 務 。

第 三 十 三 條 

保 險 對 象 應 自 行 負 擔 門 診 或 急 診 費 用 百 分 之 二 十 。 但 不 經 轉 診 , 而 逕 赴 地 區 醫 院 門 診 者 , 應 負 擔 百 分 之 三 十 ; 逕 赴 區 域 醫 院 門 診 者 , 應 負 擔 百 分 之 四 十 ; 逕 赴 醫 學 中 心 門 診 者 , 應 負 擔 百 分 之 五 十 。
前 項 保 險 對 象 應 自 行 負 擔 之 費 用 , 主 管 機 關 於 必 要 時 , 得 依 各 級 醫 療 院 、 所 前 一 年 平 均 門 診 費 用 及 前 項 所 定 比 率 , 規 定 以 定 額 方 式 收 取 , 並 每 年 公 告 其 金 額 。
第 一 項 轉 診 比 例 及 其 實 施 時 間 , 由 中 央 衛 生 主 管 機 關 另 定 之 。

第 三 十 四 條 

本 法 實 施 後 連 續 二 年 如 全 國 平 均 每 人 每 年 門 診 次 數 超 過 十 二 次 , 即 應 採 行 自 負 額 制 度 ; 其 實 施 辦 法 , 由 中 央 主 管 機 關 另 定 之 。

第 三 十 五 條

保 險 對 象 應 自 行 負 擔 之 住 院 費 用 如 下 :
一 、 急 性 病 房 : 三 十 日 以 內 , 百 分 之 十 ; 第 三 十 一 日 至 第 六 十 日 , 百 分 之 二 十 ; 第 六 十 一 日 以 後 , 百 分 之 三 十 。
二 、 慢 性 病 房 : 三 十 日 以 內 , 百 分 之 五 ; 第 三 十 一 日 至 第 九 十 日 , 百 分 之 十 ; 第 九 十 一 日 至 第 一 百 八 十 日 , 百 分 之 二 十 ; 第 一 百 八 十 一 日 以 後 , 百 分 之 三 十 。
保 險 對 象 以 同 一 疾 病 於 急 性 病 房 住 院 三 十 日 以 下 或 於 慢 性 病 房 住 院 一 百 八 十 日 以 下 應 自 行 負 擔 之 費 用 , 其 最 高 金 額 , 由 主 管 機 關 定 之 。
急 性 病 房 及 慢 性 病 房 之 設 置 標 準 , 由 主 管 機 關 定 之 。

第 三 十 六 條 

保 險 對 象 有 下 列 情 形 之 一 者 , 免 依 第 三 十 三 條 及 前 條 規 定 自 行 負 擔 費 用 :
一 、 重 大 傷 病 。
二 、 分 娩 。
三 、 接 受 第 三 十 二 條 所 定 之 預 防 保 健 服 務 。
前 項 第 一 款 重 大 傷 病 之 範 圍 , 由 主 管 機 關 定 之 。

第 三 十 七 條  

第 五 類 保 險 對 象 就 醫 時 , 依 第 三 十 三 條 及 第 三 十 五 條 規 定 應 自 行 負 擔 之 費 用 , 由 中 央 社 政 主 管 機 關 編 列 預 算 支 應 。 但 不 依 第 三 十 三 條 規 定 轉 診 就 醫 者 , 不 在 此 限 。

第 三 十 八 條

保 險 對 象 依 第 三 十 三 條 及 第 三 十 五 條 規 定 應 自 行 負 擔 之 費 用 , 應 向 保 險 醫 事 服 務 機 構 繳 納 。
保 險 對 象 未 依 前 項 規 定 繳 納 費 用 , 經 保 險 醫 事 服 務 機 構 催 繳 後 仍 未 繳 納 者 , 得 通 知 保 險 人 ; 保 險 人 於 必 要 時 , 得 對 保 險 對 象 暫 行 拒 絕 保 險 給 付 。

第 三 十 九 條

下 列 項 目 之 費 用 不 在 本 保 險 給 付 範 圍 :
一 、 依 其 他 法 令 應 由 政 府 負 擔 費 用 之 醫 療 服 務 項 目 。
二 、 預 防 接 種 及 其 他 由 政 府 負 擔 費 用 之 醫 療 服 務 項 目 。
三 、 藥 癮 治 療 、 美 容 外 科 手 術 、 非 外 傷 治 療 性 齒 列 矯 正 、 預 防 性 手 術 、 人 工 協 助 生 殖 技 術 、 變 性 手 術 。
四 、 成 藥 、 醫 師 指 示 用 藥 。
五 、 指 定 醫 師 、 特 別 護 士 及 護 理 師 。
六 、 血 液 。 但 因 緊 急 傷 病 經 醫 師 診 斷 認 為 必 要 之 輸 血 , 不 在 此 限 。
七 、 人 體 試 驗 。
八 、 日 間 住 院 。 但 精 神 病 照 護 , 不 在 此 限 。
九 、 管 灌 飲 食 以 外 之 膳 食 、 病 房 費 差 額 。
十 、 病 人 交 通 、 掛 號 、 證 明 文 件 。
十 一 、 義 齒 、 義 眼 、 眼 鏡 、 助 聽 器 、 輪 椅 、 柺 杖 及 其 他 非 具 積 極 治 療 性 之 裝 具 。
十 二 、 其 他 經 主 管 機 關 公 告 不 給 付 之 診 療 服 務 及 藥 品 。

第 四 十 條

因 戰 爭 變 亂 , 或 經 行 政 院 認 定 並 由 政 府 專 款 補 助 之 重 大 疫 情 及 嚴 重 之 地 震 、 風 災 、 水 災 、 火 災 等 天 災 所 致 之 保 險 事 故 , 不 適 用 本 保 險 。

第 四 十 一 條 

保 險 對 象 有 下 列 情 形 之 一 者 , 不 予 保 險 給 付 :
一 、 依 其 他 社 會 保 險 法 令 領 取 殘 廢 給 付 後 , 以 同 一 傷 病 申 請 住 院 診 療 者 。
二 、 住 院 診 療 經 診 斷 並 通 知 出 院 而 不 出 院 者 , 其 繼 續 住 院 之 費 用 。
三 、 經 保 險 人 事 前 審 查 , 非 屬 醫 療 必 需 之 診 療 服 務 及 藥 品 。
四 、 違 反 本 法 有 關 規 定 者 。

第 四 十 二 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 對 保 險 對 象 之 醫 療 服 務 , 經 醫 療 服 務 審 查 委 員 會 審 查 認 定 不 符 合 本 法 規 定 者 , 其 費 用 應 由 該 保 險 醫 事 服 務 機 構 自 行 負 責 。

第 四 十 三 條 

保 險 對 象 因 情 況 緊 急 , 須 在 非 保 險 醫 療 機 構 立 即 診 療 或 分 娩 者 , 得 檢 具 相 關 證 明 文 件 , 由 投 保 單 位 向 保 險 人 申 請 核 退 醫 療 費 用 ; 其 核 退 辦 法 , 由 主 管 機 關 定 之 。
前 項 醫 療 費 用 之 核 退 , 應 於 治 療 結 束 或 分 娩 後 六 個 月 內 提 出 申 請 , 逾 期 不 予 受 理 。

第 四 十 四 條

本 保 險 之 保 險 給 付 , 不 得 因 同 一 事 故 重 複 受 領 核 退 現 金 。

第 四 十 五 條

保 險 對 象 依 第 十 一 條 規 定 應 退 保 者 , 自 應 退 保 之 日 起 , 不 予 保 險 給 付 ; 已 受 領 保 險 給 付 者 , 應 返 還 保 險 人 所 支 付 之 醫 療 費 用 ; 其 所 繳 之 保 險 費 , 不 予 退 還 。

第 四 十 六 條

保 險 對 象 受 領 核 退 現 金 之 權 利 , 不 得 讓 與 、 抵 銷 、 扣 押 或 供 擔 保 。

第 五 章   醫 療 費 用 支 付

第 四 十 七 條

本 保 險 每 年 度 醫 療 給 付 費 用 總 額 , 由 主 管 機 關 於 年 度 開 始 六 個 月 前 擬 訂 其 範 圍 , 報 請 行 政 院 核 定 。

第 四 十 八 條

為 協 定 及 分 配 醫 療 給 付 費 用 , 應 設 醫 療 費 用 協 定 委 員 會 , 由 下 列 人 員 各 占 三 分 之 一 組 成 ; 其 組 織 規 程 由 主 管 機 關 擬 訂 , 報 請 行 政 院 核 定 後 發 布 之 :
一 、 醫 事 服 務 提 供 者 代 表 。
二 、 保 險 付 費 者 代 表 與 專 家 學 者 。
三 、 相 關 主 管 機 關 代 表 。

第 四 十 九 條

醫 療 費 用 協 定 委 員 會 應 於 年 度 開 始 三 個 月 前 , 在 第 四 十 七 條 行 政 院 核 定 之 醫 療 給 付 費 用 總 額 範 圍 內 , 協 定 本 保 險 之 醫 療 給 付 費 用 總 額 及 其 分 配 方 式 , 報 請 主 管 機 關 核 定 。 醫 療 費 用 協 定 委 員 會 無 法 於 限 期 內 達 成 協 定 , 應 由 主 管 機 關 逕 行 裁 決 。
前 項 醫 療 給 付 費 用 總 額 , 得 分 地 區 訂 定 門 診 及 住 院 費 用 之 分 配 比 例 。
前 項 門 診 醫 療 給 付 費 用 總 額 , 得 依 醫 師 、 中 醫 師 、 牙 醫 師 開 立 之 門 診 診 療 服 務 、 藥 事 人 員 藥 事 服 務 及 藥 品 費 用 , 分 別 設 定 分 配 比 例 及 醫 藥 分 帳 制 度 。 藥 品 及 計 價 藥 材 依 成 本 給 付。
第 二 項 所 稱 地 區 之 範 圍 , 由 主 管 機 關 定 之 。

第 五 十 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 應 依 據 醫 療 費 用 支 付 標 準 及 藥 價 基 準 , 向 保 險 人 申 報 其 所 提 供 醫 療 服 務 之 點 數 及 藥 品 費 用 。
保 險 人 應 依 前 條 分 配 後 之 醫 療 給 付 費 用 總 額 經 其 審 查 後 之 醫 療 服 務 總 點 數 , 核 算 每 點 費 用 ; 並 按 各 保 險 醫 事 服 務 機 構 經 審 查 後 之 點 數 , 核 付 其 費 用 。
門 診 藥 品 費 用 經 保 險 人 審 查 後 , 核 付 各 保 險 醫 事 服 務 機 構 ; 其 支 付 之 費 用 , 超 出 前 條 預 先 設 定 之 藥 品 費 用 總 額 時 , 其 超 出 部 分 之 一 定 比 例 應 自 當 季 之 門 診 醫 療 給 付 費 用 總 額 中 扣 除 , 並 於 下 年 度 調 整 藥 價 基 準 。
前 項 扣 除 比 例 , 由 醫 療 費 用 協 定 委 員 會 定 之 ; 醫 療 費 用 協 定 委 員 會 無 法 於 限 期 內 達 成 協 定 , 應 由 主 管 機 關 逕 行 裁 決 。

第 五 十 一 條

醫 療 費 用 支 付 標 準 及 藥 價 基 準 , 由 保 險 人 及 保 險 醫 事 服 務 機 構 共 同 擬 訂 , 報 請 主 管 機 關 核 定 。
前 項 所 稱 醫 療 費 用 支 付 標 準 , 應 以 同 病 同 酬 原 則 , 並 以 相 對 點 數 反 應 各 項 醫 療 服 務 之 成 本 。 同 病 同 酬 之 給 付 應 以 疾 病 分 類 標 準 為 依 據 。

第 五 十 二 條

保 險 人 為 審 查 保 險 醫 事 服 務 機 構 辦 理 本 保 險 之 醫 療 服 務 項 目 、 數 量 及 品 質 , 應 遴 聘 具 有 臨 床 或 實 際 經 驗 之 醫 藥 專 家 , 組 成 醫 療 服 務 審 查 委 員 會 ; 其 審 查 辦 法 , 由 主 管 機 關 定 之。

第 五 十 三 條

醫 師 所 開 立 處 方 係 由 其 他 保 險 醫 事 服 務 機 構 提 供 藥 品 、 檢 驗 或 檢 查 服 務 , 經 保 險 人 依 前 條 審 查 辦 法 審 查 核 定 不 予 給 付 , 且 應 歸 責 於 醫 師 不 當 處 方 者 , 其 費 用 應 由 該 醫 師 所 屬 之 醫 療 機 構 自 行 負 責 。

第 五 十 四 條

第 四 十 七 條 至 第 五 十 條 之 規 定 得 分 階 段 實 施 , 其 施 行 日 期 , 由 主 管 機 關 定 之 ; 未 施 行 前 , 醫 療 費 用 支 付 標 準 之 每 點 支 付 金 額 , 由 主 管 機 關 定 之 。

第 六 章  保 險 醫 事 服 務 機 構

第 五 十 五 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 如 下 :
一 、 特 約 醫 院 及 診 所 。
二 、 特 約 藥 局 。
三 、 保 險 指 定 醫 事 檢 驗 機 構 。
四 、 其 他 經 主 管 機 關 指 定 之 特 約 醫 事 服 務 機 構 。
前 項 保 險 醫 事 服 務 機 構 之 特 約 及 管 理 辦 法 , 由 主 管 機 關 定 之 。

第 五 十 六 條

現 有 之 公 保 聯 合 門 診 中 心 , 不 得 再 增 加 , 以 與 一 般 門 診 醫 院 同 病 同 酬 , 並 自 負 盈 虧 為 原 則 , 並 應 於 全 民 健 康 保 險 開 辦 一 年 半 後 重 新 評 估 。

第 五 十 七 條

特 約 醫 院 設 置 病 房 , 應 符 合 保 險 病 房 設 置 基 準 ; 保 險 病 房 設 置 基 準 及 應 占 總 病 床 比 率 , 由 主 管 機 關 定 之 。

第 五 十 八 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 對 本 保 險 所 提 供 之 醫 療 給 付 , 除 本 法 另 有 規 定 外 , 不 得 自 立 名 目 向 保 險 對 象 收 取 費 用 。

第 五 十 九 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 應 於 保 險 對 象 就 醫 時 , 查 核 其 保 險 資 格 ; 未 經 查 核 者 , 保 險 人 得 不 予 支 付 醫 療 費 用 ; 已 領 取 醫 療 費 用 者 , 應 予 追 還 。

第 六 十 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 於 保 險 對 象 發 生 保 險 事 故 時 , 應 依 專 長 及 設 備 提 供 適 當 醫 療 服 務 , 不 得 無 故 拒 絕 。

第 六 十 一 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 對 於 須 轉 診 之 保 險 對 象 , 除 應 依 醫 療 法 規 定 辦 理 外 , 並 應 填 具 轉 診 病 歷 摘 要 , 再 行 轉 診 。

第 六 十 二 條

保 險 醫 事 服 務 機 構 對 於 主 管 機 關 或 保 險 人 因 業 務 需 要 所 為 之 訪 查 或 查 詢 、 借 調 病 歷 、 診 療 紀 錄 、 帳 冊 、 簿 據 或 醫 療 費 用 成 本 等 有 關 資 料 , 不 得 規 避 、 拒 絕 或 妨 礙 。

第 七 章  安 全 準 備 及 行 政 經 費

第 六 十 三 條

本 保 險 為 平 衡 保 險 財 務 , 應 提 列 安 全 準 備 , 其 來 源 如 下 :
一 、 由 每 年 度 保 險 費 收 入 總 額 百 分 之 五 範 圍 內 提 撥 ; 其 提 撥 率 , 由 主 管 機 關 定 之 。
二 、 本 保 險 每 年 度 收 支 之 結 餘 。
三 、 保 險 費 滯 納 金 。
四 、 本 保 險 安 全 準 備 所 運 用 之 收 益 。
本 保 險 年 度 收 支 發 生 短 絀 時 , 應 由 本 保 險 安 全 準 備 先 行 填 補 。

第 六 十 四 條

政 府 得 開 徵 菸 酒 社 會 健 康 保 險 附 加 捐 , 將 收 入 提 列 為 安 全 準 備 。
前 項 實 施 辦 法 , 由 主 管 機 關 會 同 中 央 財 政 主 管 機 關 定 之 , 並 不 受 財 政 收 支 劃 分 法 有 關 條 文 規 定 之 限 制 。

第 六 十 五 條

政 府 應 提 撥 社 會 福 利 彩 券 收 益 之 一 定 比 例 , 提 列 為 本 保 險 安 全 準 備 。
前 項 實 施 辦 法 , 由 主 管 機 關 會 同 中 央 財 政 主 管 機 關 定 之 , 並 不 受 財 政 收 支 劃 分 法 有 關 條 文 規 定 之 限 制 。

第 六 十 六 條 

本 保 險 之 資 金 , 得 以 下 列 方 式 運 用 :
一 、 公 債 、 庫 券 及 公 司 債 之 投 資 。
二 、 存 放 於 公 營 銀 行 或 主 管 機 關 指 定 之 金 融 機 構 。
三 、 特 約 醫 院 建 物 整 修 及 擴 建 之 貸 款 。
四 、 其 他 經 主 管 機 關 核 准 有 利 於 本 保 險 之 投 資 。

第 六 十 七 條 

本 保 險 安 全 準 備 總 額 , 以 相 當 於 最 近 精 算 一 個 月 至 三 個 月 之 保 險 給 付 總 額 為 原 則 ; 超 過 三 個 月 或 低 於 一 個 月 者 , 應 調 整 保 險 費 率 或 安 全 準 備 提 撥 率 。

第 六 十 八 條 

保 險 人 為 辦 理 本 保 險 所 需 之 人 事 及 行 政 管 理 經 費 , 以 當 年 度 醫 療 費 用 總 額 百 分 之 三 點 五 為 上 限 , 編 列 預 算 辦 理 。
保 險 人 為 辦 理 本 保 險 所 需 之 設 備 費 用 及 週 轉 金 , 由 中 央 政 府 撥 付 。

第 八 章 罰 則

第 六 十 九 條

投 保 單 位 未 依 第 十 六 條 規 定 , 為 所 屬 被 保 險 人 或 其 眷 屬 辦 理 投 保 手 續 者 , 除 依 第 三 十 條 規 定 , 追 繳 保 險 費 及 滯 納 金 外 , 並 按 應 繳 納 之 保 險 費 , 處 以 四 倍 之 罰 鍰 。
前 項 情 形 非 可 歸 責 於 投 保 單 位 者 , 不 適 用 之 。

第 六 十 九 條 之 一

保 險 對 象 不 依 本 法 規 定 參 加 本 保 險 者 , 處 新 臺 幣 三 千 元 以 上 一 萬 五 千 元 以 下 罰 鍰 , 並 追 溯 自 合 於 投 保 條 件 之 日 起 補 辦 投 保 , 於 罰 鍰 及 保 險 費 未 繳 清 前 , 暫 不 予 保 險 給 付 。

第 七 十 條

保 險 對 象 違 反 第 十 二 條 規 定 參 加 保 險 者 , 除 追 繳 短 繳 之 保 險 費 外 , 並 處 新 臺 幣 三 千 元 以 上 一 萬 五 千 元 以 下 罰 鍰 。
前 項 追 繳 短 繳 之 保 險 費 , 以 最 近 五 年 內 之 保 險 費 為 限 。

第 七 十 一 條

違 反 第 十 七 條 、 第 六 十 條 或 第 六 十 一 條 規 定 者 , 處 新 臺 幣 二 千 元 以 上 一 萬 元 以 下 罰 鍰 。

第 七 十 二 條

以 不 正 當 行 為 或 以 虛 偽 之 證 明 、 報 告 、 陳 述 而 領 取 保 險 給 付 或 申 報 醫 療 費 用 者 , 按 其 領 取 之 保 險 給 付 或 醫 療 費 用 處 以 二 倍 罰 鍰 ; 其 涉 及 刑 責 者 , 移 送 司 法 機 關 辦 理 。 保 險 醫 事 服 務 機 構 因 此 領 取 之 醫 療 費 用 , 得 在 其 申 報 應 領 費 用 內 扣 除 。

第 七 十 三 條

有 下 列 情 形 之 一 者 , 除 追 繳 短 繳 之 保 險 費 外 , 並 按 其 短 繳 之 保 險 費 金 額 處 以 二 倍 至 四 倍 之 罰 鍰:
一 、 第 一 類 被 保 險 人 之 投 保 單 位 , 將 被 保 險 人 投 保 金 額 以 多 報 少 者 。
二 、 第 二 類 、 第 三 類 及 第 六 類 被 保 險 人 , 將 其 投 保 金 額 以 多 報 少 者 。

第 七 十 四 條

特 約 醫 院 之 保 險 病 房 未 達 第 五 十 七 條 所 定 設 置 基 準 或 應 占 總 病 床 之 比 率 者 , 處 新 臺 幣 二 萬 元 以 上 十 萬 元 以 下 罰 鍰 , 並 責 令 限 期 改 善 ; 逾 期 未 改 善 者 , 按 次 處 罰 。

第 七 十 五 條

違 反 第 五 十 八 條 之 規 定 者 , 應 退 還 所 收 取 之 費 用 , 並 按 所 收 取 之 費 用 處 以 五 倍 之 罰 鍰 。

第 七 十 六 條

違 反 第 六 十 二 條 規 定 者 , 處 新 臺 幣 一 萬 元 以 上 五 萬 元 以 下 罰 鍰 。

第 七 十 七 條

本 法 所 定 之 罰 鍰 , 由 保 險 人 處 罰 之 。

第 七 十 八 條

依 本 法 所 處 之 罰 鍰 , 經 書 面 通 知 限 期 繳 納 , 屆 期 仍 未 繳 納 者 , 移 送 法 院 強 制 執 行 。

第 九 章 附 則

第 七 十 九 條

投 保 單 位 及 保 險 對 象 實 施 具 體 預 防 保 健 措 施 著 有 績 效 者 , 保 險 人 得 予 以 獎 勵 ; 其 獎 勵 辦 法 , 由 保 險 人 擬 訂 , 報 請 主 管 機 關 核 定 。

第 八 十 條

主 管 機 關 為 審 議 保 險 爭 議 事 項 , 或 保 險 人 辦 理 承 保 業 務 及 審 查 醫 療 給 付 , 得 向 財 稅 機 關 或 其 他 有 關 機 關 查 詢 , 洽 取 保 險 對 象 與 保 險 有 關 之 文 件 資 料 。

第 八 十 一 條

被 保 險 人 參 加 職 業 災 害 保 險 者 , 其 因 職 業 災 害 事 故 所 發 生 之 醫 療 費 用 , 由 職 業 災 害 保 險 償 付 。

第 八 十 二 條

保 險 對 象 因 汽 車 交 通 事 故 , 經 本 保 險 提 供 醫 療 給 付 者 , 本 保 險 之 保 險 人 , 得 向 強 制 汽 車 責 任 保 險 之 保 險 人 代 位 請 求 該 項 給 付 。

第 八 十 三 條

本 保 險 之 財 務 收 支 , 由 保 險 人 以 營 業 基 金 方 式 列 入 年 度 預 算 辦 理 。

第 八 十 四 條

本 保 險 之 一 切 帳 冊 、 單 據 及 業 務 收 支 , 均 免 課 稅 捐 。

第 八 十 五 條

主 管 機 關 應 於 本 保 險 實 施 二 年 內 , 提 出 執 行 評 估 及 全 民 健 康 保 險 改 制 方 案 ; 改 制 方 案 應 包 括 各 項 財 源 、 被 保 險 人 負 擔 方 式 及 保 險 人 組 織 等 建 議 。

第 八 十 六 條

本 法 施 行 細 則 , 由 主 管 機 關 擬 訂 , 報 請 行 政 院 核 定 後 發 布 之 。

第 八 十 七 條

本 法 第 六 十 九 條 之 一 對 第 六 類 第 二 目 被 保 險 人 於 本 保 險 實 施 一 年 後 , 開 始 適 用 。

第 八 十 八 條

本 法 施 行 日 期 , 由 行 政 院 以 命 令 定 之 。

第 八 十 九 條

本 法 實 施 滿 二 年 後 , 行 政 院 應 於 半 年 內 修 正 本 法 , 逾 期 本 法 失 效 。